فلور طبیعی دهان
مقدمه
میکروارگانیسم های بومی دهان هر فرد متفاوت و در یک شخص کاملا سالم طی درمان های دندانپزشکی میتواند به اطراف پراکنده و دندانپزشک و دستیار وی را به صورت مستقیم یا غیر مستقیم آلوده نماید، و در واقع این پدیده شایع ترین نوع آلودگی در دندانپزشکی است. چنانچه بیمار مبتلا به عفونت های حفره دهان (نمونه هرپس)، بیماری های عفونی عمومی با درگیری دهانی (نمونه سل، سیفلیس)، و یا بیماری های منقل شونده از راه خون (نمونه هپاتیت ، HIV) باشد، بر خطر قبلی افزوده می شود. بنابراین کنترل عفونت در دندانپزشکی بطور عمده مرتبط با پراکندگی فلور طبیعی دهان و پوست اطراف آن می باشد و بنابراین استفاده از دهانشویه های آنتی سپتیک برای کاهش موقت فلور طبیعی دهان قبل از تمام درمان های دندانپزشکی و جراحی قویا توصیه می شود.
فلور طبیعی دهان (Oral normal flora microbiota)
مخاط بینی، دهان ، حلق و مجرای گوارشی نوزاد در هنگام تولد، استریل و فاقد باکتری است. اما ممکن است حین عبور از کانال زایمان آلوده شده و منجر به حضور موقت باکتریهای واژینال در محیط دهان نوزاد گردد. حدود 4 تا 12 ساعت پس از تماس نوزاد با مادر و سایر نزدیکان، غشای مخاط دارای جمعیتی از میکروارگانیسم ها به نام فلور طبیعی دهان می گردد. فلور طبیعی دهان در فردی سالم شامل حداقل ۴۲ جنس (Genera)و 500 تا700 گونه (Species)می باشد (جدول ۱-۱). البته تمام باکتری های ذکر شده در یک فرد و در تمام زمان ها وجود ندارد و از میان فلور طبیعی دهان، تنها یک دوم تا دو سوم آنها قابل کشت می باشند.
یک گرم پلاک دندانی (یک چهارم قاشق چایخوری) حاوی حدود ۲۰۰ میلیارد میکروارگانیسم می باشد. به نظر می رسد عواملی چون چسبندگی به سطوح صاف دندانی و تکثیر در محیط برای ماندگاریمیکروارگانیسم ها در حفره دهان لازم است. با رویش اولین دندان، تعداد باکتریهای بیهوازی افزایش پیدا میکند. از سوی دیگر، با از دست رفتن دندان، شرایط نامناسبی برای رشد انواع میکروارگانیسمهای بیهوازی ایجاد میشود و با جایگزینی دندانهای ازدسترفته با پروتز(بهویژه نوع متحرک) شرایط برای رشد باکتریهای بیهوازی در اثر گسترش عفونتهای پریاپیکال و پریودنتال و تهاجم میکروارگانیسمهای طبیعی دهان(فلور طبیعی) دوباره فراهم میشود. قارچ کاندیدا آلبیکانس(Candida Albicans) در حدود یک سوم از دهان ها موجود است.
هانطور که قبلا بیان شد، در محیط دهان، گونههای متعدد باکتری(جدول 1-1) به صورت فلور طبیعی وجود دارند که در شرایط عادی بیماریزا نیستند. اما هر گونه اختلالی میتواند سبب پاتوژن شدن این باکتریها شود، مانند: تغییر در تعداد باکتری و جابهجایی باکتریها از محل اصلی به محلی دیگر.
تغییر در تعداد و تعادل میکروارگانیسم ها
کاندیدا آلبیکانس (Candida albicance)که در محیط دهان حدود یک سوم افراد یافت شده و در حال تعادل با سایر میکروارگانیسمها می باشد. تجویز آنتیبیوتیک با بر هم زدن این تعادل، شرایط را برای رشد کاندیدا آلبیکانس فراهم میکند و سبب ایجاد برفک دهانی (Trush= Candidiasis) به عنوان عفونتی فرصتطلب میشود.
کلستریدیوم دیفیسیل(Clostridium difficile)به طور طبیعی در رودۀ بزرگ ۲ تا 5 درصد افراد زندگی میکند. اما رشد بیش از حد آن سبب بروز عفونتی فرصتطلب به نام کولیت با غشای کاذب [PMC[1یا کولیت مرتبط با تجویز آنتیبیوتیک [2]AACمیشود. ترشح توکسین[3] ناشی از آن سبب صدمه و آماس مخاط رودۀ بزرگ (کولیت) و بروز علائمی چون اسهال آبکی(به ندرت خونی)، تب، کرامپ شکمی، آنورکسی و ضعف میشود.
استرپتوکک موتانسبرهم خوردن تعادل این میکروارگانیسم میتواند سبب بروز بیماری پریودنتال و پوسیدگی دندان (دومین عفونت شایع پس از سرماخوردگی) گردد.
جابه جایی باکتریها از محل اصلی به محلی دیگر
نمونۀ آن در انتقال پیوند استخوان از لگن به دهان است که میکروبهای طبیعی رودهای(باکتروئیدها، اشرشیا کولی و کلستریدیومها) به ناحیۀ دهان یا برعکس منتقل گردد. نمونه دیگر انتقال توسط انگشتان شسته نشده و بدون دستکش از دهان یک بیمار به دهانی دیگر است.
فلور طبیعی دهان، بهویژه باکتریهای موجود در آن در چهار حالت میتواند برای دندانپزشک مهم باشد.
1. شکسته شدن سد دفاعی سالم(مخاط، پالپ و پریودنشیوم)، نفوذ باکتری و ایجاد عفونت غیراختصاصی (عفونت های ادنتوژنیک)
2. آلوده شدن زخم جراحی (زخم های معمولی جراحی های دهان نوع 2 است که در فصل هفدهم توضیح داده شده است).
3. پراکنده شدن فلور طبیعی دهان به اطراف طی اعمال جراحی و دندانپزشکی که عمده مسئله کنترل عفونت را شامل می شود (فصل هفتم). روش های چهارگانه انتقال میکروارگانیسم ها عبارتند از تماس مستقیم، تماس غیر مستقیم، ریز قطره، و ریز ذره که در فصل هفتم به صورت مشروح توضیح داده شده است.
4. ایجاد باکتریمی درنتیجۀ ورود تعدادی از میکروارگانیسمها به جریان خون متعاقب جراحی دهان و برخی درمان های دندانپزشکی به مدت 6 تا 60 دقیقه. این باکتریمیِ گذرا میتواند سبب واکنش تبزا(یکی از دلایل مهم ایجاد تب پس ازجراحی)، عفونت(نواحی مستعد و آزرده مانند اندوکارد آسیبدیدۀ متمرکز) و اندوکاردیت شود.
چهار عامل مهم در ایجاد باکتریمی به این شرح است:
الف) فراوانی (frequency)
ب) طبیعت (nature)
ج) بزرگی (magnitude)
د) مدت (duration)
در اغلب درمانهای دندانپزشکی، ترکیب بزاق و خون معمولاً سبب از بین رفتن سد دفاعی مخاط سالم می گردد. بنابراین، مصرف دهانشویه آنتی سپتیک بلافاصله قبل از کلیۀ اعمال دندانپزشکی و جراحی قویا توصیه شده که سبب کنترل و کاهش هر چهار پدیدۀ ذکر می گردد.
فلور طبیعی دهان Autoclave اتوکلاو